fragebogen Füllen Sie das untenstehende Formular aus Wann soll die Betreuung beginnen? schnellstmöglich in 14 Tagen in 30 Tagen unklar Wo soll die Betreuung stattfinden? Wobei wird Unterstützung benötigt?* Körperpflege Behandlungpflege Pflegeberatung Mobilisation Haushaltshilfe Ernährung Begleitung Geschlecht weiblich männlich egal Deutschkenntnisse gut mittel (empfohlen) gering Führerschein ja nein egal Rauchgewohnheit unwichtig wird nicht toleriert nur außerhalb des Wohnbereichs Angaben zum Pflegebedürftigen Wie viele Personen werden betreut? 1 2 Welches Geschlecht hat die/der Pflegebedürftige? männlich weiblich Wie viel wiegt der/die Pflegebedürftige circa?* Welchen Pflegegrad hat der/die Pflegebedürftige? Pflegegrad 1 Pflegegrad 2 Pflegegrad 3 Pflegegrad 4 Pflegegrad 5 kein Pflegegrad Wie mobil ist der/die Pflegebedürftige? uneingeschränkt mobil leicht gehbehindert Rollator ist erforderlich Rollstuhl ist erforderlich bettlägerig Ist eine Demenz gegeben? keine beginnend / leicht fortgeschritten Gibt es besondere Gewohnheiten / Hobbies? Leben zusätzliche Personen mit im Haushalt der Pflegebedürftigen? nein eine Person zwei Personen drei Personen Leben zusätzliche Personen mit im Haushalt der Pflegebedürftigen? nein eine Person zwei Personen drei Personen Ihre E-Mail Adresse (erforderlich) Mit wem sollen wir Kontakt aufnehmen? Frau Herr Familie Vorname Nachname Ihre Telefonnummer (erforderlich) Send
